Лечение билиарного цирроза печени

Первичный билиарный холангит ПБХ; ранее известный как первичный билиарный цирроз — это аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к холестазу, циррозу и печеночной недостаточности. Пациенты обычно асимптоматичны при осмотре, но могут жаловаться на утомляемость или иметь симптомы холестаза например, зуд, стеаторею или цирроза например, портальную гипертензию , асцит. Лабораторные исследования показывают холестаз, повышение IgM, и, что характерно, в сыворотке определяются антимитохондриальные антитела. Биопсия печени может потребоваться для постановки диагноза и определения стадии болезни.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Первичный билиарный цирроз ПБЦ — это медленно прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, встречающиеся преимущественно у женщин. Наиболее часто билиарный цирроз развивается в возрасте от 40 до 50 лет и крайне редко — у людей моложе 25 лет.

При гистологическом исследовании отмечаются воспалительные изменения портальных трактов и аутоиммунное разрушение внутрипеченочных желчных протоков. Это приводит к нарушению выделения желчи и задержке токсических веществ в печени, что является причиной снижения функции печени, фиброза, цирроза и печеночной недостаточности. Необъясненной особенностью первичного билиарного цирроза, как и многих других аутоиммунных заболеваний, является то, что несмотря на присутствие митохондрий во всех клетках организма, патологический процесс ограничен печенью.

Антигены митохондрий, антитела к которым вырабатываются при первичном билиарном циррозе, точно установлены [1]. Выраженность слабости не зависит от степени изменений в печени, и в настоящее время нет эффективных методов ее лечения.

Зуд может быть локализованным или общим. Он обычно более выражен по ночам и часто усиливается при соприкосновении с шерстью и другими тканями, а также в тепле. Причины зуда неизвестны, однако важную роль в его развитии могут играть эндогенные опиоиды. Также у больных первичным билиарным циррозом часто наблюдаются гиперлипидемия, гипотироидизм, остеопения и аутоиммунные заболевания, включая синдром Шегрена и склеродермию [12].

В редких случаях пациенты поступают с асцитом, печеночной энцефалопатией или кровотечением их расширенных вен пищевода [13]. Частота встречаемости рака печени повышена у пациентов с длительно текущим первичным билиарным циррозом [14].

Другими заболеваниями, связанными с первичным билиарным циррозом, являются интерстициальная пневмония, глютеновая болезнь, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз, гемолитическая анемия и аутоиммунная тромбоцитопения.

Общий осмотр у пациентов без симптомов, как правило, не выявляет особенностей, однако по мере прогрессирования заболевания могут появляться пигментации кожи, невусы и расчесы. Желтуха также является поздним проявлением. На поздних стадиях могут возникать атрофия височных и проксимальных мышц конечностей, асцит и отеки. Для установления диагноза первичного билиарного цирроза в настоящее время существуют три критерия: наличие антимитохондриальных антител в сыворотке крови, повышение уровня печеночных ферментов прежде всего щелочной фосфатазы в течение более чем 6 месяцев и характерные гистологические изменения в ткани печени.

Для предположительного диагноза необходимо наличие двух из трех перечисленных изменений, для окончательного — всех трех. Некоторые специалисты полагают, что выполнение биопсии печени не является необходимым. В то же время данные биопсии позволяют определить стадию процесса, а также предоставляют возможность оценивать эффективность лечения в динамике. Морфологические проявления Первичный билиарный цирроз подразделяют на четыре гистологических стадии. Следует отметить, что даже по данным одной биопсии у пациента могут быть признаки всех четырех стадий одновременно.

При этом диагноз устанавливают по наиболее тяжелой из присутствующих стадий. Характерными для первичного билиарного цирроза являются асимметричное разрушение желчных протоков в области портальных триад рис.

На первой стадии воспаление ограничено областью портальных триад, на второй отмечается снижение количества нормальных желчных протоков, а воспалительный процесс распространяется за пределы портальных триад в окружающую паренхиму. На третьей стадии появляются фиброзные перегородки, сближающие портальные триады, а на четвертой — типичная гистологическая картина цирроза с участками регенерации. Клиническое течение и прогноз В настоящее время у пациентов значительно чаще, чем раньше, на момент установления диагноза нет клинических проявлений [15].

В результате более раннего начала лечения улучшается прогноз. Данные о выживаемости, указывающие на крайне неблагоприятный прогноз, получены в исследованиях, проведенных несколько десятилетий назад, когда не существовало эффективных методов лечения.

Сейчас большинство больных первичным билиарным циррозом получают лечение урсодиолом [16,17], применяются также и другие препараты [18—20]. В недавно проведенном исследовании, включившем пациента с первичным билиарным циррозом, получавших урсодиол в течение в среднем 8 лет, выживаемость больных с 1 и 2 стадиями заболевания не отличалась от таковой в общей популяции [23]. Тем не менее не все больные первичным билиарным циррозом выявляются на ранних стадиях заболевания, в связи с чем снижается эффективность лечения [24].

К примеру, в упомянутом выше исследовании больные с 3 и 4—й стадиями заболевания имели значительно повышенный до 2,2 по сравнению с общей популяцией относительный риск смерти или пересадки печени, несмотря на лечение урсодиолом [23]. В исследовании, включившем пациентов из Северной Англии, у которых диагноз первичного билиарного цирроза был установлен в период с по годы, средняя продолжительность жизни или время до пересадки печени составили всего 9,3 года [6], не превышая показатель, рассчитанный для больных, не получавших лечения [25].

Не выявлено различий в длительности жизни между пациентами с и без клинических проявлений заболевания на момент установления диагноза это не согласуется с результатами других работ, по которым пациенты без симптомов имели значительно большую продолжительность жизни [3,28].

Факторами, снижавшими выживаемость, являлись желтуха, необратимая потеря желчных протоков, цирроз и наличие других аутоиммунных заболеваний. В двух исследованиях среднее время прогрессирования заболевания с 1 или 2 стадией до цирроза среди больных, не получавших медикаментозной терапии, составило от четырех до шести лет [22,29]. Ни наличие, ни титр антимитохондриальных антител не были связаны с прогрессированием заболевания, выживаемостью пациентов и эффективностью лечения [30].

Этиология Эпидемиологические и генетические факторы Первичный билиарный цирроз наиболее распространен в Северной Европе. Его частота значительно варьирует в разных регионах, колеблясь от 40 до на миллион [31—33].

Первичный билиарный цирроз значительно чаще встречается у ближайших родственников, чем в общей популяции. В то же время, в отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний, первичный билиарный цирроз не связан с какими—либо аллелями главного комплекса гистосовместимости [36].

Кроме того, за исключением повышенной частоты полиморфизма гена рецептора к витамину D, других генетических факторов, связанных с повышенной частотой развития первичного билиарного цирроза, не выявлено [37,38].

Соотношение женщин и мужчин среди больных составляет В отличие от склеродермии первичный билиарный цирроз не связан с нарушениями развития плода [39], однако последние данные указывают на то, что преобладание женщин среди заболевших обусловлено с повышенной частотой моносомии Х хромосомы в лимфоидных клетках [40].

Факторы внешней среды Молекулярная мимикрия является, как считает большинство исследователей, возможным механизмом развития аутоиммунного процесса у больных первичным билиарным циррозом [41].

В качестве вероятных причинных факторов могут выступать бактерии, вирусы и химические вещества. Наибольший интерес прикован к бактериям, прежде всего Escherichia coli, в связи с наличием данных о повышенной частоте инфекций мочевыводящих путей у пациентов с первичным билиарным циррозом и постоянством митохондриальных аутоантигенов.

Антитела к комплексу пируватдегидрогеназы человека реагируют с аналогичным ферментным комплексом E. У пациентов с первичным билиарным циррозом титры антител к липоильным молекулам N.

Также предполагается роль других бактерий, включая лактобациллы и хламидии, которые имеют некоторое структурное сходство с аутоантигенами, однако частота и титры антител к ним существенно ниже, чем к E. Сообщалось также о том, что первичный билиарный цирроз вызывает вирус из семейства ретровирусов, похожий на мышиный вирус, вызывающий опухоли груди [43], однако эти данные не были подтверждены [44].

Другой возможной причиной может являться воздействие химических веществ из окружающей среды. Недавно было показано, что химические вещества, похожие на комплекс пируватдегидрогеназы, связывают антитела, выделенные из сыворотки крови пациентов с первичным билиарным циррозом, причем нередко афинность аутоантител к этим веществам выше, чем к митохондриальным антигенам [45]. Многие из этих веществ являются галогенизированными углеводами, широко распространенными в природе, а также содержащимися в пестицидах и детергентах.

Одно из подобных веществ, эфир бромогексаноата, при соединении с альбумином крови быка вызывает появление высоких титров антимитохондриальных антител, имеющих количественные и качественные характеристики, аналогичные таковым у антимитохондриальных антител людей.

В то же время при наблюдении в течение 18 месяцев поражение печени у животных не развивалось [46,47]. В настоящее время не установлено, имеет ли подобная химическая иммунизация значение в развитии первичного билиарного цирроза. Аутоиммунный ответ Антимитохондриальные антитела Антигенами для антимитохондриальных антител являются члены семейства оксигеназных комплексов для 2—оксокислот, включая Е2 единицу комплекса пируватдегидрогеназы, дегидрогеназный комплекс для 2—оксокислот с разветвленной цепью, дегидрогеназный комплекс для кетоглутарата и дигидролипоамидный дегидрогеназа—связывающий белок [48].

Существует значительное сходство между этими четырьмя аутоантигенами, кроме того, все они участвуют в окислительном фосфорилировании и содержат липоевую кислоту. Все антигены располагаются во внутреннем митохондриальном матриксе и катализируют окислительное декарбоксилирование кетокислот рис. Ферменты из группы Е2 имеют общую структуру. В целом ПДК—Е2 представляет собой большую многомерную структуру, состоящую примерно из 60 элементов, связанных между собой. Ее размеры превышают размер рибосомы, и для метаболизма пирувата она нуждается в липоевой кислоте.

Первичный билиарный цирроз является единственным заболеванием, при котором выявляются Т— и В—клетки, реагирующие с ПДК—Е2.

В нескольких исследованиях с применением олигопептидов и рекомбинантных белков показано, что основной эпитоп, с которым связываются антимитохондриальные антитела, располагается в области липоиловых групп. Хотя антимитохондриальные антитела являются преобладающей формой аутоантител при первичном билиарном циррозе, почти у всех больных отмечается повышение уровней иммуноглобулина М. Хотя механизм разрушения желчных путей до сих пор остается невыясненным, специфичность патологических изменений в желчных путях, наличие инфильтрации лимфоцитами в области портальных трактов и присутствие антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II на эпителии желчных путей указывают на то, что интенсивный аутоимунный процесс направлен на эпителий желчных протоков.

Существует достаточное количество доказательств того, что разрушение желчных протоков в основном осуществляется аутореактивными Т—лимфоцитами [49—51]. Антимитохондриальные Т—лимфоциты Т—лимфоциты, инфильтрирующие печень при первичном билиарном циррозе, специфичны к ПДК—Е2 [49,50].

Подробное изучение молекулы ПДК—Е2 выявило, что аминокислоты с до являются эпитопом для Т—лимфоцитов. Этот участок располагается в области липоиловых элементов и там же, где с молекулой ПДК—Е2 связываются аутоантитела. Более подробные исследования показали, что аминокислоты E, D и K в положениях , и соответственно необходимы для того, чтобы аутоиммунные Т—лимфоциты связывались с молекулами ПДК—Е2. Особый интерес представляет аминокислота К лизин , так как она связывает липоевую кислоту.

Липоевая кислота имеет дисульфидную связь, которая легко может быть разрушена, она располагается на поверхности молекулы. Аутореактивные Т—лимфоциты периферической крови, реагирующие с одним эпитопом, выявляются только у пациентов с ранними стадиями заболевания, что указывает на то, что по мере прогрессирования заболевания количество аутоантигенов возрастает [51]. Эти данные еще раз указывают на липоиловые элементы и липоевую кислоту в качестве важнейших областей связывания.

Клетки желчных протоков и апоптоз Основным парадоксом, связанным с первичным билиарным циррозом, является то, что митохондриальные белки присутствуют во всех клетках, имеющих ядра, в то же время аутоиммунный процесс поражает исключительно эпителий желчных протоков. В связи с этим важными являются различия в метаболизме ПДК—Е2 во время апоптоза в клетках желчных протоков и в контрольных клетках.

Три недавно установленных факта, касающиеся этих различий, особенно важны для понимания первичного билиарного цирроза. Следующим фактом является то, что в клетках эпителия метаболизм ПДК—Е2 отличается от такового в других клетках тела — во время апоптоза глутатион не соединяется с лизин—липоиловой областью.

И, наконец, специфические модификации внутренней лизин—липоиловой области ПДК—Е2 под действием ксенобиотиков приводили к появлению иммунной реактивности со стороны сыворотки пациентов, что еще раз подчеркивает важность состояния лизин—липоиловой области [47,52—54]. Напротив, они сами вызывают аутоиммунный процесс в результате особенностей метаболизма ПДК—Е2. Следует также отметить, что клетки желчных протоков синтезируют полииммуноглобулиновый рецептор, что может являться еще одним механизмом развития аутоиммунного процесса.

Наиболее часто антитела формируют кольцо вокруг ядра, а также множество пятен, сформированных аутоантителами к GP и нуклеопорину 62 в области нуклеопор, а также ядерному белку sp Подобное расположение антител чрезвычайно специфично для данного заболевания [55]. Лечение симптомов и осложнений Кожный зуд В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения кожного зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом [5,56,57].

Остеопороз Остеопороз развивается примерно у трети больных [38,58]. Впрочем, тяжелые формы, нередко приводящие к переломам костей, в настоящее время встречаются редко [59,60]. В настоящее время нет методов лечения поражения костей при первичном билиарном циррозе, за исключением пересадки печени. Алендронат может повышать минеральную плотность костей, однако данных, подтверждающих его долговременную эффективность, нет [61].

Заместительное лечение эстрогенами может снизить выраженность остеопороза у женщин постменопаузального возраста [62]. Гиперлипидемия Уровень липидов крови может быть значительно повышены у больных первичным билиарным циррозом [63], однако риск смерти от атероцирроза не повышен [63]. В большинстве случаев применение препаратов, снижающих уровень холестерина, не является необходимым, однако, по нашему опыту, статины и эзетимиб вполне безопасны. Портальная гипертензия В отличие от пациентов с другими заболеваниями печени, у которых кровотечение из расширенных вен пищевода обычно развивается на поздних стадиях, у больных первичным билиарным циррозом подобное осложнение нередко возникает на ранних стадиях, до развития желтухи или собственно цирроза [64].

В настоящее время на смену дистальному спленоренальному шунтированию пришли эндоскопическое лигирование и выполняемое при неэффективности последнего трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование со стентированием [65].

Билиарный цирроз печени

Чтобы наши пациенты не остались без медицинской помощи, мы организовали онлайн-консультации с нашими специалистами. Билиарный цирроз - это хроническое аутоиммунной природы заболевание, которое возникает в результате нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и желчевыводящим путям холестаз и характеризующее замещением паренхиматозной ткани печени на соединительную фиброз. Прогноз самого заболевания зависит от диагностики и в недиагностируемых случаях приводит к ухудшению развития: прогрессирующему разрушению паренхимы с образованиями очагов фиброза, в результате которого возникает цирроз печени и печеночная недостаточность. По статистическим данным в экономических развитых странах диагностируется билиарный цирроз у людей в возрасте от 30 до 55 лет, чаще у мужчин. Соотношение заболеваемости мужчин к женщинам - примерно 3 к 1. Первичный билиарный цирроз - механизм возникновения заключается в том, что возникает аутоиммунное воспаление в самой ткани печени.

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ)

Билиарный цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется, зачастую диагноз ставится случайно при скрининговых обследованиях. На более поздних стадиях характерны внешние признаки малые печеночные знаки , портальная гипертензия, поражение других органов и систем, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза и его осложнений устанавливается на основании вспомогательных методов обследования: УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения в крови антимитохондриальных антител.

Первичный билиарный холангит (ПБХ)

Семейная история первичного билиарного холангита характерна для прочих аутоиммунных процессов. Нет никаких доказательств того, что концентрация антимитохондриальных антител, превышающая диагностический порог, имеет какое-либо прогностическое значение. Иммунофлуоресцентный метод, также используемый для диагностики первичного билиарного холангита, позволяет выявить тонкие вариации специфичности аутоантител. Для большинства пациентов достаточно скрининга ультразвуковой визуализации. Однако рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются потенциальной причиной снижения качества жизни. Обструкция желчных протоков как причина зуда, должна быть исключена с учетом повышенного риска развития желчнокаменной болезни. Рифампицин является полезным агентом второй линии.

Jump to navigation. Первичный билиарный холангит который раньше назывался первичным билиарным циррозом является хроническим заболеванием печени, вызванным разрушением небольших внутрипеченочных желчных протоков каналов, которые переносят желчь, вырабатываемую печенью , что приводит к застою желчи холестазу , повреждению печени и замещению клеток печени фиброзной соединительной тканью циррозу печени.

Первичный билиарный цирроз

.

.

.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.