Операция по удалению дивертикула сигмовидной кишки

Дивертикулы толстой кишки — мешковидные, небольшие, до мм в диаметре, выпячивания на стенке толстой кишки. Бывают единичными и множественными. Тактика лечения дивертикулеза зависит от тяжести болезни и может заключаться как в соблюдении определенной диеты, так и требовать немедленного хирургического вмешательства. В Центре абдоминальной хирургии GMS Hospital лечение дивертикулеза толстой кишки осуществляется как консервативным, так и оперативным способом.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Дивертикулёз

Директор по продажам Центральный и Северо-Западный Федеральный округ. Директор по продажам Уральский и Сибирский Федеральный округ. Директор по продажам Приволжский и Дальневосточный федеральный округ. Заместитель директора по внешнеэкономической деятельности.

Частота дивертикулёза в последние годы возрастает, главным образом, среди лиц молодого возраста [1]. Тяжесть заболевания колеблется от лёгких форм заболевания до перфоративного дивертикулита. С течением лет риск перфорации и других осложнений возрастает с каждым новым рецидивом. В связи с этим, Европейская ассоциация эндоскопических хирургов EAES единодушно на конференции года предложила выполнять плановую резекцию сигмовидной кишки после двух эпизодов острого дивертикулита, или после одного эпизода у молодых больных, у пациентов, страдающих иммунодефицитом, либо при наличии таких осложнений, как стеноз или свищ [2].

Однако, новейшие углублённые исследования природы дивертикулярной болезни диктуют более щадящий подход в тактике лечения. Острый осложнённый дивертикулит, лидирующий в ургентной хирургии — наиболее частое первичное проявление болезни [3]. Последние исследования показывают, что эпизоды рецидива дивертикулита имеют низкую частоту осложнений у пациентов, лечённых ранее консервативно по поводу острых приступов воспаления [3,4].

Соответственно плановая, профилактическая резекция сигмовидной кишки после нескольких эпизодов острого воспаления не всегда показана.

Новые диагностические и терапевтические методы улучшают результаты лечения дивертикулярной болезни. Возможность лечения абсцессов чрезкожным дренированием под контролем компьютерной томографии КТ показывает, что экстренная операция во многих случаях может быть отложена, а плановая резекция - выполнена по показаниям [5].

Взлёт лапароскопической хирургии в х годах прошлого столетия снизил смертность и частоту осложнений в сравнении с открытым доступом при выполнении плановых резекций толстой кишки [6]. Вопрос, применима ли лапароскопия у больных с перфоративным дивертикулитом и разлитым перитонитом, остаётся дискутабильным.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки не всегда может быть выполнена из-за выраженного воспалительного инфильтрата, каловой или гнойной контаминации брюшной полости, тяжелого состояния больного или сопутствующих заболеваний. Операция Хартмана остаётся процедурой выбора для многих хирургов.

Однако, несколько исследований показывают, что первичный анастомоз с разгрузочной стомой или без неё может быть с успехом выполнен даже при таких обстоятельствах [4]. Лапароскопический лаваж и дренирование могут быть успешной альтернативой процедуре Хартмана в случаях перфоративного гнойного дивертикулита, если эндохирургический доступ не противопоказан [7]. Больным, поступившим с острым дивертикулитом, показано КТ с водорастворимым контрастом.

КТ в наше время заменяет бариевую клизму для подтверждения диагноза у больных с подозрением на дивертикулит. До наступления эпохи КТ, контрастная клизма была первичным исследованием в диагностике дивертикулёза толстой кишки.

Сегодня КТ во многом заменила бариевую клизму, как техника, дающая предпочтительное изображение у больных с подозрением на дивертикулит. Наиболее новое крупное проспективное исследование, проведенное в Швейцарии, включало пациента обследованных за 10 летний период [38]. В общем, учитывая вопрос стоимости, доступности и местного опыта, представленные данные показывают, что если пациент в тяжелом состоянии, диагноз под сомнением или наблюдается клиническое ухудшение, то компьютерная томография становится наиболее приемлемым первичным методом обследования.

Больной после госпитализации должен быть определен по тяжести и распространённости заболевания, опираясь на клинические данные и классификацию Ambrosetti, основанную на результатах КТ [2, 5]. Hinchey et al. Hinchey 1 характеризует преколитический абсцесс; Hinchey 2а указывает на отдалённый например, тазовый абсцесс, требующий чрезкожного дренирования; Hinchey 2b свидетельствует о сложном абсцессе с наличием или отсутствием свища.

Диффузный перитонит классифицируют, как Hinchey 3 гнойный или 4 каловый [2, 11]. Классификация Hinchey может быть использована только по ходу операции, когда будет понятна стадия процесса деструкции каловый или гнойный перитонит. В неотложной хирургии при Hinchey 3 и 4 нужно крайне осторожно подходить к отбору больных для лапароскопического доступа соответствие, стабильность, отсутствие иммунодефицита и септического шока , выявляя группу, требующую операции лапаротомным доступом множественные сопутствующие заболевания, нестабильность, септический шок , этим больным предпочтительна операция Хартмана.

Плановая лапароскопическая хирургия — разумная альтернатива чревосечению при стадии Hinchey 1 с абсцессом до 5см и Hinchey 2а, после чрезкожного дренирования абсцесса [23].

Franzato et al. Из них по поводу дивертикулярной болезни. Больных по классификации Hinchey, IV группы, исключили, так как операция сразу выполнялась лапаротомным доступом или с переходом на лапаротомию.

Все больные, поступившие с подозрением на дивертикулит, перенесли КТ с внутривенным введением контраста. Все плановые больные после диагностического исследования были подвергнуты малоинвазивной операции. Неотложных пациентов лечили лапароскопически, за исключением тех, кому процедура не подходила — гемодинамически нестабильные и не переносящие пневмоперитонеум, или имеющие кардиопульмонарные противопоказания к лапароскопическому доступу. В исследование были включены все больные, страдающие дивертикулярной болезнью, включая дивертикулёз, острый дивертикулит, хронический дивертикулит.

Все больные перенесли лапароскопическую колэктомию с незащищённым первичным анастомозом или лапароскопический лаваж-дренирование. Все колэктомии выполнены авторами непосредственно лапароскопически.

Руку помощи не применяли. Мочеточниковый стент не использовали рутинно. Не осложнённые случаи были определены, как простой симптоматический дивертикулит, резистентный к медикаментозному лечению, рецидивирующий или хронический дивертикулит, а также невоспалительные осложнения дивертикулёза.

Показанием для ургентного лапароскопического лечения были больные с КТ и клиническими данными перитонита, которые были подходящими, стабильными и без признаков септического шока. Остальным четверым эта операция произведена позже. Всем больным накладывали незащищённый первичный анастомоз, за исключением 4 случаев разгрузочной илеостомы.

Закрытый аспирационный дренаж использовали только в особо сложных случаях или при сомнениях в качестве анастомоза. Среднее время операции составило ,57 мин при левосторонней колэктомии и ,79 мин при сигмоидэктомии.

Время операции стабилизируется после завершения кривой обучения. Причина конверсии, как правило, состояла в распространённости заболевания 1 — Hinchey 4, 2 — выраженное воспаление, 2 — трудности в экспозиции операционного поля. Средняя длина резецированной кишки составила 28 см Не было интраоперационной летальности и лишь одна смерть на 4-й день после операции от эмболии легочной артерии.

Одно кровотечение из линии шва анастомоза, сформированного сшивающим аппаратом, что потребовало трананальной ревизии. У этого больного в последующем развился стеноз соустья, что потребовало эндоскопической дилатации. У 1 развился перитонит на 7-й день после операции из-за прикрытой перфорации подвздошной кишки, что потребовало реоперации. У 1 развилось послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, которое излечили консервативно переливанием эритромассы.

Средний койко-день составил 6,74 Обследование на отдалённых сроках в среднем через 48 мес не выявило редицива дивертикулита, стриктуры анастомоза, мочевой или репродуктивной дисфункции [39].

Лапароскопическая хирургия получает всё большее распространение в плановом лечении дивертикулёза сигмовидной кишки. Несколько исследований подтверждают выполнимость и безопасность лапароскопического доступа при данной патологии []. Лапароскопическая сигмэктомия сокращает время выздоровления, восстановления функции кишечника, продолжительность госпитализации [], стоимость [18,19], в сравнении с открытой операцией.

Число таких серьёзных осложнений, как внутрибрюшные абсцессы, несостоятельность анастомозов, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии также ниже [6]. В случаях Hinchey 2b, не подлежащих чрезкожному дренированию, или Hinchey 3 любой локализации, либо при наличии гноя в свободной брюшной полости, лапароскопическая процедура должна быть ограничена промыванием и дренированием без резекции кишки и формирования стомы [20].

При этом нет необходимости в выполнении широкой лапаротомии. Достаточно санационной лапароскопии и назначения антибиотиков широкого спектра действия [].

Через некоторое время этим больным выполняют плановую лапароскопическую резекцию кишки и всё лечение целиком становится малоинвазивным. Кроме отказа от лапаротомии и стомы, такая тактика позволяет выполнить резекцию кишки в наиболее благоприятной плановой ситуации [1, 24].

Тотально малоинвазивный доступ служит хорошей альтернативой при стадии Hinchey 3 у тщательно подобранной группы пациентов. Однако, существует риск ранней реоперации в случае, когда персистирующая фистулизация препятствует закрытию дивертикулярного дефекта [24]. По этой причине важно иметь строгие критерии для получения хороших результатов: больные, у которых место перфорации чётко визуализируется при лапароскопии или, подлежащие включению в группу Hinchey 4, должны быть исключены из группы лаваж-дренирование [7, 21, ].

Этим пациентам можно вывести кишку с зоной перфорации наружу или выполнить резекцию с разгрузочной стомой, либо без неё [26]. Пациентам, у которых полноценное обследование брюшной полости невозможно из-за спаек или обструкции, или, когда при обследовании обнаруживают каловый перитонит, показана конверсия и стандартная резекция [21,22,26] операция Хартмана, или резекция с анастомозом с наложением разгрузочной стомы, либо без неё. После перитонеального лаважа и дренирования плановая резекция сигмовидной кишки может быть выполнена через месяцев.

Такая тактика весьма перспективна в плане снижения смертности и частоты осложнений [21]. Некоторые авторы пишут о том, что лаваж и дренирование могут стать окончательным методом в лечении дивертикулита. Так Myers et al. Такая информация приходит из разных хирургических центров [28, 29], лапароскопический лаваж у подобранных больных может стать определяющим методом в лечении перфоративного дивертикулита [3].

Тем не менее, число таких работ ограничено и в основном базируется на малых группах пациентов, проблема требует дальнейшего изучения. Альтернативой лапароскопическому лаважу при Hinchey может быть лапароскопическая резекция у тщательно отобранных больных. Выбор между процедурой Хартмана и резекцией с анастомозом с наложением разгрузочной стомы и без неё, решается в каждом случае индивидуально [30], в зависимости от состояния пациента и навыков оператора, помня, что процедура Хартмана предпочтительна у больных с сопутствующей патологией, а также когда качество воспалённых тканей не гарантирует безопасность анастомоза.

Пока нет достаточных данных, позволяющих рекомендовать лапароскопическую резекцию у больных групп Hinchey Даже у специально подобранных пациентов и в опытных руках эффективность и безопасность вмешательства не могут быть гарантированы полностью [3].

Смертность и число осложнений у пациентов с анастомозом сходны с таковыми у больных, перенесших операцию Хартмана [4]. Этот факт подтверждает, что у специально подобранных пациентов операция с анастомозом при остром дивертикулите вполне безопасна, даже на фоне калового перитонита. Однако число таких наблюдений невелико [], а частота дополнительных радиологических вмешательств высока, как и частота конверсий [27].

Пока не накоплено достаточно данных, чтобы рекомендовать лапароскопический доступ для рутинного лечения дивертикулярной болезни, осложнённой перфорацией. Поэтому благоразумие диктует исключить лапароскопический доступ у заведомо неподходящих, нестабильных пациентов с симптомами септического шока, или относящихся к классам по классификации ASA.

Данных больных следует сразу отправлять на лапаротомию. После поступления больного с острым дивертикулитом нужно немедленно выполнить КТ-сканирование для отбора пациентов с мягким течением заболевания, отличив их от тяжёлых больных классификация Ambrosetti. Этот первый шаг очень помогает лучшему определению показаний к экстренной или плановой операции, или к консервативному лечению с чрезкожным дренированием абсцессов или без оного.

Если необходимо, такое дренирование абсцессов может быть выполнено с последующей плановой резекцией кишки и первичным анастомозом - после стихания острого воспаления. Если чрезкожное дренирование не удаётся, лапароскопический лаваж и дренирование брюшной полости — хорошая альтернатива ургентной резекции кишки у отобранных больных с возможной последующей плановой лапароскопической резекцией кишки.

Лучший способ избежать интра- и послеоперационных осложнений — не выполнять операции на фоне острого воспаления, за исключением больных групп Hinchey , а также пациентов, резистентных к консервативной терапии. Следует помнить, что лапароскопическая плановая резекция - лучший выбор для лечения хронической дивертикулярной болезни [33, 35, 36].

Лапароскопический лаваж и дренирование вполне правомерны в лечении стабильных подходящих пациентов Hinchey 3 при отсутствии видимой и значительной по размерам перфорации со свежим перитонитом, с прицелом на окончательную плановую резекцию кишки. Если таких условий нет, или, если лапароскопическое обследование выявляет Hinchey 4, показан переход к лапаротомии для выполнения резекции кишки.

В отобранных случаях такую резекцию можно выполнить лапароскопически [], однако рекомендации должны быть крайне осторожными.

Дивертикулы толстой кишки

Директор по продажам Центральный и Северо-Западный Федеральный округ. Директор по продажам Уральский и Сибирский Федеральный округ. Директор по продажам Приволжский и Дальневосточный федеральный округ. Заместитель директора по внешнеэкономической деятельности. Частота дивертикулёза в последние годы возрастает, главным образом, среди лиц молодого возраста [1].

Нужно ли делать операцию, если обнаружили дивертикулёз?

Идёт речь о заболевании, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки дивертикулов за пределы кишечной стенки. Существует множество факторов и причин, ведущих к этому заболеванию: низкая двигательная активность, недостаток растительной клетчатки в пищевом рационе, слабость соединительной ткани, склонность к запорам и генетическая предрасположенность. Вследствие застоя каловых масс в дивертикулах на фоне дистрофии стенки кишки наблюдаются процессы брожения в кишечнике, что является причиной воспалительного процесса- дивертикулита. В результате воспаления образуются каналы, соединяющие органы между собой- свищи. Если свищ открывается в брюшную полость, это часто приводит к перитониту воспаление серозной оболочки, выстилающей эту полость. Перитонит нередко имеет смертельный исход.

Дивертикулит сигмовидной кишки – операция неизбежна?

Значительная часть экстренных операций в нашем хирургическом стационаре выполняется пациентам с осложненной дивертикулярной болезнью. Дивертикулы — это мешковидные выпячивания слизистой оболочки кишки, выступаюшие в брюшную полость. Причиной образования дивертикулов считают повышенное давление в просвете кишки — хронический запор, газообразование, причем главную роль играют особенности современного питания: уменьшение количества растительной пищи клетчатки в рационе и преобладание мясных и мучных блюд, что способствует застою кишечного содержимого. Самое частое осложнение — воспаление дивертикула дивертикулит. Пациент жалуется на боль в животе, повышение температуры, общий анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе. Прогрессирование процесса угрожает прорывом гнойника в брюшную полость — перфорацией кишки, что может привести к развитию перитонита. А это состояние, при котором необходима экстренная операция. Экстренные операции при разрыве дивертикула с развитием перитонита, как правило, завершаются формированием кишечной стомы. Такая операция и была сделана нашему пациенту Б, 55 лет, который обратился в нашу больницу в декабре с картиной острого дивертикулита с перфорацией.

Дивертикулез толстой кишки — это заболевание приобретенное, когда в стенке толстой кишки образуются небольшие по размеру до см мешковидные выпячивания, или дивертикулы. Чаще всего они развиваются у пожилых людей, но случаи, несомненно, бывают разными.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Дивертикулит: причины, лечение, профилактика - Доктор Мясников

Что такое дивертикулез и надо ли его лечить

Я, конечно, слышал о такой патологии, как дивертикулит сигмовидной кишки, и даже имел теоретическое представление, как его лечить, но не был готов к такому уровню заболеваемости. Любое вмешательство на кишечнике, лапароскопическое при дивертикулезе сигмы не исключение, связано с вероятностью осложнений, зачастую опасных для жизни пациентов преклонного возраста. То есть принцип не функционирует ни в первом, ни во втором случаях, что и заставляет хирургов сегодня более взвешенно подходить к каждому отдельному клиническому случаю дивертикулита сигмовидной кишки. Стадия 0 — собственно дивертикулез, без клинических проявляений, обнаруживаемый лишь во время профилактических коло- или ирригоскопий рис. Стадия II — острый осложненный дивертикулит, подразделяется на три варианта, которые и являются решающими в вопросе дальнейшей лечебной тактики. Клинически кроме локального перитонита обнаруживается еще и атония кишечника, КТ — наличие пери-, мезоколических абсцессов с характерными скоплениями пузырьков воздуха.

Резекция сигмовидной кишки сигмоидэктомия — операция, направленная на удаление сигмовидной кишки, с формированием кишечной стомы или анастомоза, соединяющего интактные части кишечника. Основным приоритетом в работе хирургов клиники GMS является комплексный подход к пациенту.

.

Комментариев: 1

  1. nataha.56:

    Ольга, забросьте на дуршлаг, макароны останутся, а вода стечет.